身份证号

政治面貌

原学校

（单位）

联系电话

录取学院

录取专业

婚姻状况：  未婚□    初婚□

              再婚□      离婚□

生育状况：未孕□ 已孕□

            未育□    已育□

配偶姓名

性 别

出生年月

配偶现学校或单位

联系电话

原单位或学校计生部门意见：

                                            经办人（签名）：                      

                                            单位盖章（章印）

                                                      年     月   日

单位地址：

邮政编码：